Lernkultur
Der erste Schritt zur Fehlerkultur: den Fehler anerkennen. © DGUV / Michael Hüter
Fehlermanagementkultur

Lernkultur statt Schuldkultur

Fehler sind nach wie vor ein großes Tabu. Doch der Anspruch, fehlerfrei zu sein, ist nicht nur unrealistisch. Er kann die Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit sogar gefährden. Mit professionellem Fehlermanagement und einer Vertrauenskultur fahren Führungskräfte besser.

Menschen werden immer Fehler machen. Schon allein aufgrund der Funktion und Kapazität des Gehirns: „Von der Art und Weise, wie wir Informationen verarbeiten, müssen wir Fehler machen“, spricht der Wirtschaftspsychologe und -forscher Professor Michael Frese von der Leuphana Universität Lüneburg ganz nüchtern ein mit negativen Emotionen besetztes Thema an.

Vermeidungskultur hemmt Lernprozesse

Freses Untersuchungen haben unter anderem ergeben, dass Deutschland in puncto Fehlertoleranz von 61 Ländern an vorletzter Stelle steht. Fehler und Misserfolge werden hierzulande meist unnachsichtig geahndet. Wo Sanktionen oder zumindest Peinlichkeit drohen, traut sich kaum jemand, Fehler offen einzugestehen – mit zum Teil fatalen Folgen. Nicht nur der wirtschaftliche Erfolg und die Effizienz von Unternehmen sowie öffentlichen Einrichtungen leiden darunter. Auch die Sicherheit und Gesundheit von Menschen sind dadurch gefährdet. So sterben allein in deutschen Krankenhäusern jährlich rund 18.800 Menschen aufgrund vermeidbarer Fehler, wie der Krankenhausreport 2014 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) berichtet. Das übersteigt die Zahl der durch Verkehrsunfälle Getöteten bei weitem:  2014 starben 3.377 Personen im Straßenverkehr. 

Ein systematisches Fehlermanagement und eine vertrauensvolle Betriebskultur sind die Bordmittel, mit denen sich in jeder beliebigen Branche Fehler reduzieren und die Sicherheit erhöhen lassen. Nur wenn Fehler offen eingestanden werden, lassen sich die Entstehungsursachen ergründen. Erst dann haben Betriebe die Chance, Arbeitsabläufe und vorhandene Sicherheitsbarrieren überhaupt zu hinterfragen. 

Fehleranalyse mit dem Schweizer-Käse-Modell

Nach dem Psychologen James Reason von der Universität Manchester sind mangelnde Sicherheitsbarrieren wie Löcher im Schweizer Käse. Liegen diese Löcher aufgrund besonderer Umstände direkt voreinander, kann eine vorhersehbare Gefahr oder eine abweichende Handlung die Barrieren überwinden und zu einem schweren Unfall oder einem anderen unerwünschten Ereignis führen (siehe Abbildung). Die Löcher in den Barrieren entstehen laut Reasons Fehlertheorie durch aktives und latentes Versagen. Zudem können sich die Barrieren durch äußere Einflüsse und psychologische Vorläufer, etwa mangelnde Konzentration wegen Müdigkeit, dynamisch verschieben (siehe auch topeins  5/2019).

Aktives Versagen sind sogenannte unsichere Handlungen, sprich Fehler und Verstöße der Beschäftigten: etwa die Gabe eines falschen Medikaments oder das Manipulieren einer Maschine.

Latentes Versagen entsteht durch Entscheidungen der Leitungsebene einer Organisation. Ein Beispiel: Ein Unternehmen schafft eine kostengünstige, aber benutzerunfreundliche Maschine an, deren Sicherheitsvorkehrungen deshalb manipuliert werden. Latentes Versagen kann auch auf dem Ausfall von Ressourcen oder ungünstigen baulichen Gegebenheiten beruhen – Beispiel Lärmbelastung im Großraumbüro (siehe auch topeins 2/2019). 

Gemeinsam bessere Barrieren finden

Das Schweizer-Käse-Modell bietet einen für viele deutsche Betriebe neuen und wertvollen Ansatz zur Ermittlung von Fehler- und Unfallursachen: Es geht weg vom rein persönlichen Versagen und öffnet den Blick für das Versagen des Systems. Selbst wenn negative Auswirkungen durch latentes Versagen sich zunächst nicht zeigen, begünstigen sie doch das Auftreten von aktiven Fehlern. Wichtiger als die Frage nach dem oder der Schuldigen ist bei diesem Modell die Frage, wie sich gefundene Fehler künftig vermeiden lassen. 

Statt der hierzulande vorherrschenden und weitgehend nutzlosen Schuldkultur führt ein systemischer Ansatz zu der im angelsächsischen Raum weitverbreiteten, pragmatischen Lern- und Fehlerkultur. Der Weg dorthin führt im Wesentlichen über zwei Faktoren. 

Erfolgsfaktor Kommunikation

Eine gute Fehlerkultur setzt voraus, dass Belegschaft und Führungskräfte darauf vertrauen können, beim Eingeständnis eines unbeabsichtigten Fehlers nicht an den Pranger gestellt oder bestraft zu werden. Und genau da liegt das Problem: „Ein relativ großer Teil der Betriebe ist weit entfernt davon, eine Vertrauenskultur zu haben“, formuliert Dr. Marlen Cosmar vom Institut für Arbeit und Gesundheit der DGUV (IAG) ihre Erfahrung aus Schulungen.
Die Arbeitspsychologin ist am IAG unter anderem zuständig für das Thema gesundheitsförderliche Führung. Eine ergebnisoffene und vertrauensvolle Kommunikation spiele bei einer erfolgreichen Fehlerkultur die entscheidende Rolle, so Cosmar.

Beim Reden dürfe es jedoch nicht bleiben. Fehler und Beinahe-Unfälle müssen selbstverständlich gemeldet und dokumentiert werden. Besonders wichtig: „Beschäftigte müssen das Gefühl haben, dass mit diesen Meldungen etwas passiert“, unterstreicht die Psychologin. Je nach Größe des Betriebs eignen sich für Meldungen einfache Vordrucke oder Kontaktformulare im Intranet bis hin zu Datenbanken, wie sie etwa der global agierende Technologiekonzern ABB verwendet.

Erfolgsfaktor Führungskraft

Ganz egal, welches Tool zum Einsatz kommt: Der Erfolg des Fehlermanagements steht und fällt mit dem Grad der Hierarchie. „Starke Hierarchien sind tendenziell weiter von einer Fehlerkultur entfernt“, sagen Cosmar und Frese übereinstimmend. Der Schlüssel zum Erfolg sind die Geschäftsleitungen und Führungskräfte, die flache Hierarchien und ein Vertrauensverhältnis schaffen und kontinuierlich vorleben müssen. Erst wenn die Mitarbeitenden sich trauen, offen zu kommunizieren, können Regelabweichungen – mit welchem System auch immer – dokumentiert und ausgewertet werden. Und nur dann können Prozesse besser, sicherer und gesünder gestaltet werden.

Autorin: Manuela Müller

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